乳腺癌放射治疗

一、癌放射治疗的发展：

　　乳腺癌应用放射线治疗已有100年的历史，但在早年，仅作为术后补充治疗或晚期、复发病例的姑息治疗。直至1941年Mcwhirter 首先用单纯乳房切除加放疗来代替根治术，使放疗在乳腺癌的治疗中跨进了一步。近年来，随着放疗设备的改进和技术的提高以及放射生物学研究的进展，可使局部肿瘤获较高剂量而周围正常组织损伤较少，放疗效果明显提高。乳腺癌保留乳房手术后常合并应用放疗，较肯定疗效。

二、放射治疗存在的问题

　　乳腺癌是全身性疾病的局部表现。以手术为主，配合化疗、放疗、内分泌疗法、免疫疗法及中医药疗法的综合治疗措施，是目前治疗乳腺癌高效低毒的优化方案。但，根治性手术前后是否需要放疗，仍是有争议的，然而恰当的术前后辅助治疗对提高切除率、减少局部复发、提高生存率，有一定的帮助，对局部复发病灶以及单个性复发转移病灶，应用放疗亦有较好的疗效。临床上应根据其临床分期、组织学分类及患者的个体情况，合理地选择相应的治疗方法，进行综合治疗。

三、乳腺癌放射治疗的选择：

　　一般说来，临床工期及Ⅱ期的乳癌可行根治术；Ⅱ期病人手术后尚需辅助治疗(化疗、放疗或激素治疗)；Ⅲ期病例，通过术前放疗化疗准备，进行根治术治疗亦得到良好效果；Ⅳ期患者，由于远处转移，乳房根治术多属无益，只能进行放疗、化疗或激素治疗。近年来，由于对乳腺癌激素受体(ER)的研究，使得ER阳性患者接受抗雌激素治疗，收到明显效果。放射治疗在乳腺癌的治疗中有重要作用，近年来也有了很大进展。

四、放射治疗在乳腺癌保乳治疗中的进展：

　　目前，早期乳腺癌行保留乳房的功能保全性手术和放射治疗的综合疗法已成为常规的治疗方法之一。

放射治疗的方法

放射线种类的选择

　　乳腺癌起源于上皮细胞,需要较高的放射剂量才能杀灭肿瘤细胞,故应采用能量较高的放射线,如60CO的γ线或高能X线。

由于乳腺癌往往有皮肤及皮下组织浸润,因此,使用加速器不加填充物照射时,宜应用4～6ＭＶ的Ｘ线,不宜选用大于6MV的Ｘ线,以免使贴近皮肤的浅层组织照射剂量不足。外放射结束后,对残余肿瘤或肿瘤床可作间质内治疗,或选用适当能量的电子束作加量放射,以减少正常组织的损伤。

放射治疗的种类

　　1、 根治性放疗:

　　根治性放疗指仅使用放射线或放射线与其他方法联合达到根治肿瘤的治疗方法。此种放疗必须精心设计靶区、照射区及放疗剂量与时间、分次方法等。尽量使靶区达到肿瘤致死剂量,而受照射的靶周围正常组织少受或免受放射性损伤。

　　2：姑息性放疗:

　　姑息性放疗是对那些放疗不能达到根治,而其他手段也不能奏效的患者,采用放疗,可达到缩小病灶,减轻痛苦,延长生命的目的。这类患者的设计要简单便捷,给与一定剂量的肿瘤控制剂量。根治或姑息放疗并非一成不变,根治过程中如发生远处转移可改为姑息治疗,姑息治疗中如放疗反应好,可改为根治放疗。

　　3、预防性放疗

　　预防性放疗的目的是针对潜在复发和转移的亚临床或微小病灶而言。这部分病灶较少或基本不缺氧,对放射线十分敏感,所以放射剂量在(40～50)Gy/(4～5)周为宜。这就是所谓的预防照射剂量。

　　4、治疗性放疗:

　　治疗性放疗是针对在临床上能摸到和看到的瘤灶进行放射治疗,它与预防性照射截然不同,照射范围要根据瘤灶大小,照射野要超出肿瘤边缘约2～4cm。照射剂量达到40～50Gy后,缩小照射野至瘤灶区,根据病灶大小追加放射剂量至60～75Gy,但对胸壁复发的乳腺癌瘤灶例外,胸壁复发灶无论是单发或多发都必需进行胸壁大野照射,达到亚临床病灶剂量后,再缩野加量至杀灭肿瘤的剂量。

　　5、术前放疗:

　　术前放疗目的在于缩小肿瘤体积,消灭肿瘤周围的亚临床病灶、减少手术播散,使不能切除的肿瘤获得可手术的机会,降低复发和转移几率,但术前放疗影响正确分期和受体检测,也会增加手术并发症。随着化学治疗的广泛应用,全身化疗不仅能缩小原发灶,对潜在的微小转移灶也可得到控制,加之术前放疗仍属局部治疗手段,因此术前放疗已很少应用,将有可能被术前化疗所取代。①术前放疗的适应证:ａ 原发灶≥5cm,手术有困难者;ｂ 皮肤受累有桔皮样改变或卫星结节;ｃ 肿瘤与胸壁有粘连;ｄ 炎性乳腺癌;②方法及剂量:全乳切线照射(35～40)Gy/(3～4)周,最好采用超分割分次方法,每天照射2次,每次1.25～1.30Gy,2次间隔时间大于6小时。放疗结束1～2周后手术。根据患者情况可同时配合化疗。

　　6、术后放疗:

　　可手术乳腺癌的术后放疗,长期以来一直存在争议,争议的焦点主要是术后放疗能否提高乳腺癌的治疗效果。多数学者认为术后放疗可降低局部和区域复发率,对生存率的改善尚无明确的结论。少数学者认为放疗会降低机体抵抗力,对机体有害。

　　7、不做放疗

　　从多年的资料分析看,乳腺癌根治术后放疗对Ⅰ期患者无益处。因Ⅰ期患者约80%～90%都能存活10年以上。失败者多为血运转移,局部复发死亡者甚少,所以对Ⅰ期患者根治术后可以不放疗。

乳腺癌术后放疗的适应症

一、肯定的适应症：

　　局部－区域淋巴结复发危险性N≥30%的病人，包括N+≥4和T3。

二、相对适应症：

　　局部－区域淋巴结复发危险性在10-15%的病人，包括N+<4，T3或N+>4，T1-2。

三、无肯定证据：

　　但一般认为该作的病人，包括切缘不净、腋淋巴结转移>3cm、腋淋巴结包膜破坏，侵润至周围软组织内者。

四、疗效不肯定，

　　包括多原发灶、淋巴管侵犯和内象限肿瘤病人。

五、特殊病理类型：

　　单中心，临床T1侵润性导管癌，粘液癌或管状癌，无广泛导管内成分，无淋巴管侵犯，切缘距病变缘至少为1cm，病理检查腋窝无淋巴结转移。

六、保乳术后：

　　即使仔细选择病人及手术治疗，早期乳腺癌单做乳腺保全性手术局部复发危险性高。放射治疗仍是早期乳腺癌功能保全性手术综合治疗中一个不可缺少的组成部分。

七、腋窝淋巴结

　　在化疗或内分泌治疗后,应给予放射治疗,具体包括：

　　1、T3期或腋窝淋巴结阳性≥4个的患者,

　　2、淋巴结阳性1～3个但腋窝清扫不彻底者

　　3、腋窝淋巴结清扫不彻底(总数≤10),淋巴结阳性1～3个的患者局部复发率明显增高,应予术后放疗。而淋巴结阳性1～3个、腋窝彻底清扫者是否也应行术后放射治疗,尚需进一步评价。

放射治疗部位指证：

　　1、原发肿瘤位于内象限或中央区,腋窝淋巴结阴性,只照射内乳区

　　2、各象限病变,腋窝淋巴结阳性,照射锁骨上+腋顶及内乳淋巴结区;

　　3、腋窝清扫不彻底、有淋巴结外侵犯、淋巴结融合成团或与周围组织粘连固定时,照射全腋窝

　　4、腋窝淋巴结阳性数与检出数的比值≥20%或腋窝淋巴结转移数≥4个时,照射胸壁。

放疗模式

一、保留乳房的放疗方法

　　乳腺癌起源于上皮细胞，需要较高的放射剂量才能杀灭肿瘤，故应采用能量较高的射线，如60Co的γ线或高能X线。原发灶剂量以切线野间距的中点计算，剂量50～60Gy/5～6周，外放射结束后残余肿瘤或肿瘤床加量20～40 Gy/2～3周。锁骨上区以下2 cm深度计算剂量，给50～60 Gy/5～6周。腋窝区以腋部前后径的中心点为剂量计算点。

二、术前放疗

术前放疗指征如下：

　　1、原发灶较大，估计直接手术有困难；

　　2、肿瘤生长迅速，短期内明显增大者；

　　3、原发灶处有明显皮肤水肿，或与胸肌粘连者；

　　4、腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连者；

　　5、应用术前化疗肿瘤退缩不理想的病例。

　术前放疗常采用三野照射，即二切线野及锁、腋部照射野。

三、术后放疗

术后放疗指征如下：

　　1、单纯乳房切除术后（照射胸壁及淋巴引流区）；

　　2、根治术后，病理报告有腋中群或腋上群淋巴结转移者；

　　3、根治术后，病理证实转移性淋巴结占检查的淋巴结总数一半以上，或有4个以上淋巴结转移者；

　　4、病理证实内乳淋巴结转移的病例（照射锁骨上区）；

　　5、原发灶位于乳房中央或内侧者作根治术后，尤其有腋淋巴结转移者。

　术后放疗应尽量采用电子束照射，与可用60Co或60Co加深度X线照射，不宜单用深度X线，也不宜用高能X线。

乳腺癌保乳术后的放疗

保乳时放疗的理由：

　　由于乳腺癌在乳腺内可以是多中心的，因此，即便是手术完全切除了肿块，乳房局部复发率仍高达30%～40%，加术后放疗的局部复发率下降至5%～10%。因此,保乳综合治疗的关键在于术后放疗。但要选择好适应症和放疗部位。

适应症：

　　对于早期乳腺癌，肿瘤与乳房体积是影响治疗效果的重要因素。

　　如果乳房较小，即使T1或T2肿瘤术后均可造成乳头歪斜，影响外形。相反，若T3肿瘤占乳房体积1/5以下则可保乳。实践证明大部分乳腺癌均对化疗和放疗敏感。通过手术前的放、化疗可以使肿瘤明显缩小，然后行单纯肿块切除术，对局部中、晚期患者可以保留患侧乳腺。

照射部位：

　　乳腺癌临床分期是决定术后放疗部位的关键。肿瘤的发生部位同样是影响照射部位的重要因素。肿瘤发生在内侧象限(内上和内下)或乳头区的内乳淋巴结转移率是外侧象限肿瘤的两倍以上。而腋下淋巴结转移与否是决定照射内乳区的另一关键因素。即使是较小的外侧象限肿瘤(T1、T2)，腋下清扫阳性者其内乳区受累的可能性达17%，因此也应照射内乳区。

　　腋淋巴结常规清扫后(要求暴露腋神经,腋动、静脉)，一般不再照射该区。原因是腋下复发率不足5%，且术后再放疗造成的淋巴水肿率高达80%以上。腋顶区照射应被包括锁骨上区的照射野中，必要时可在背后再加一照射野以补足腋顶处剂量。

　　只要T2以上肿物位于乳腺上象限(内上或外上)，无论腋下淋巴结是否阳性，都应照射患侧锁骨区。肿瘤较大的T2患者也应照射锁骨区。

　　早期乳腺癌保留乳腺手术后放疗和化疗的时间序贯问题：

放疗和化疗的目的是降低局部和全身的失败率，提高总的疗效。放疗和化疗的时间序贯有下列四种形式：

　　1、 先放疗后化疗：这是传统采用的方式，把保留乳腺手术和放疗做为一个完整的局部治疗来对待，把局部和区域淋巴结的控制作为治疗重点优先来考虑。其缺点是全身性治疗延迟有可能增加远地转移的危险；先放后化还可能影响化疗的剂量。

　　2、 先化后放：把控制全身转移作为重点优先考虑，有可能降低死亡率，先化后放时化疗剂量不受影响：缺点是放射治疗的进行要延迟6个月或更长的时间，有可能增加局部复发率，此外还可增加放疗的副作用，影响美容效果。

　　3、 放疗和化疗结合：时间序贯还有化疗-放疗-化疗(夹心治疗)或化疗、放疗同时进行两种形式，但在临床上应用较少。目前，有关先放后化或先化后放孰优孰劣的问题尚未解决，但有人认为乳腺癌生长慢，治疗期间肿瘤负荷变化不大，放疗和化疗的序贯不同对疗效影响不大。

一次放疗方法：

　　乳腺癌患者施行了肿瘤切除和腋淋巴结清扫术，手术后2～4周接受放疗。

　　外照射用对穿切线野照射全乳腺50Gy/5周，瘤床部位组织间插植192Ir针管，一次性放疗8Gy/1.0～1.5cm，或用电子束2Gy/次，共8次。

　　如患者乳房肿瘤位于乳房乳晕区或腋淋巴结阳性，则内乳淋巴结及锁骨区接受放疗。

放疗反应及放疗并发症

全身反应:

　　全身反应多在放疗初期和末期发生,有食欲不振、全身乏力、头晕、恶心等,部分患者可有白细胞下降。通过辅助药物调

整,多数患者均能耐受,无需中止治疗。

皮肤反应:

　　自高能射线应用以来,皮肤反应大为减轻。在中等剂量以上时才能看到皮肤红褐,有色素沉着和干性皮炎,而且在放疗后期基本看不到皮肤上的照射痕迹。如早期出现过湿性反应,放疗后期可发生皮肤萎缩、变薄、花斑、毛细血管扩张等改变。

放射性咽炎:

　　在放疗锁骨上区时,2～3周后患者诉咽部疼痛,给予消炎对症处理后症状减轻,如将锁骨上野向外打角10°～15°,则可消除此反应。

放射性食管炎:

　　在进行内乳区放疗时,部分食管可受到照射,达中等剂量时有放射性食管炎出现,如能对内乳区调整一半适宜剂量的电子束,则可避免放射性食管炎的发生。

放射性肺炎及纵隔旁纤维化:

　　早期可发生无症状放射性肺炎,放疗后期可出现肺纤维化及纵隔纤维化导致肺门升高,但临床多无症状。预防其发生须调整两个照射区的射线能量。

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