局部手术在早期胃癌治疗中的应用

一、早期胃癌相关概念

关于早期胃癌的概念与定义目前已无争议，主要根据肿瘤浸润深度，限于粘膜及粘膜下层未达肌层者，无论肿瘤面积大小、有无淋巴结转移，均称为早期胃癌。早期胃癌又分为粘膜癌（m-carcinoma, mc）及粘膜下癌(sm-carcinoma, sm)。如早期胃癌限于粘膜内为粘膜癌。早期胃癌又分为小胃癌及微小胃癌，病变最大直径小于1cm的早期胃癌为小胃癌，最大直径小于0.5cm者为微小胃癌。术前准确诊断粘膜、粘膜下癌对选择恰当术式死至关重要。根据日本胃癌研究总则，早期胃癌内镜下分型为：隆起型（ⅰ型）、浅表隆起型（ⅱa型）、浅表平坦型（ⅱb型）、浅表凹陷型（ⅱc型）及联合型ⅰ+ⅱa、ⅱa+ⅱc、ⅱc+ⅲ等。目前人们把以上分型简化为三型即隆起型（相当于ⅰ、ⅱa、ⅱa+ⅱc）、平坦型（ⅱb）、凹陷型（ⅱc、ⅲ、ⅱc+ⅲ、ⅲ+ⅱc）。组织学分型为：肠型（高、中分化，管状及乳头状腺癌）、弥漫型（低分化、未分化及印戒细胞癌）。kitamura等报道早期胃癌淋巴结转移与组织学分型无明显相关性。

二、早期胃癌诊断

术前应对早期胃癌作出准确诊断，尤其明确以下几点：①病变位于粘膜或粘膜下；②内镜下大体形态；③是否多、原发；④组织学分型。应用电子内镜及内镜超声可较好地解决以上问题。尤其内镜超声可对病变浸润深度做出明确诊断，这对选择适当术式至关重要。通过内镜检查，早期胃癌检出率可提高15%。目前上消化道钡餐及双对比摄影诊断水平进一步提高，其诊断准确率与内镜检查无明显差别，且应用方便，适用于门诊病人的首次检查及早期胃癌的普查。

三、转移淋巴结的诊断

目前常用的诊断方法有内镜下淋巴结造影、腔内超声、同位素免疫定位、动态ct等。内镜淋巴结造影为经内镜将造影剂注入癌旁的胃壁内，然后经内镜行放射照相术，未转移的淋巴结显影良好，呈结节状，直径小于5mm；转移淋巴结边缘不规则显影，弥漫性肿大直径大于5mm。口服10%的油水乳剂后行内镜超声检查，可见其区域淋巴结显影，其诊断准确率为92%，特异性100%。动态ct诊断转移淋巴结的准确率为92%，稍高于一般ct。

四、淋巴结转移规律及病理临床分析

kitamura等于1997年分析了634例早期胃癌的病理临床特征与淋巴结转移规律关系，发现肿瘤大小、浸润深度、淋巴管受累与淋巴结转移有显著关系。粘膜癌≤2cm、隆起型粘膜下癌≤1cm者无淋巴结转移。其它类型早期胃癌均有不同程度的转移。如阳性淋巴结数大小于5个或淋巴结转移超过肝总动脉水平者多伴有血性转移或腹膜播散。对这部分患者即使应用广泛淋巴结清除术也不提高生存率。hamada等通过对大宗早期胃癌的病理临床特征分析发现，肿瘤大小、浸润深度及分化程度与淋巴结转移有关。并得出结论：凹陷型粘膜癌≤1cm、隆起型粘膜癌≤2cm、高分化者无淋巴结转移。综合各家报道作者认为，隆起型粘膜癌≤2cm、凹陷型粘膜≤1cm者无淋巴结转移，对这部分患者可施行局部手术。

五、早期胃癌局部切除术

在过去20多年里，早期胃癌的传统术式为“胃癌根2术式（r2）”，即根据肿瘤部位选择相应的治愈性胃次全切除加第1、2站淋巴结清除术。该术式虽可获得较好的治疗效果，但术后死亡率及并发症发生率高（如术后出血、吻合口漏或狭窄、胰漏、返流性食管炎、贫血、残胃癌等），生存质量差。大量的病理临床分析发现粘膜癌淋巴结转移率为0.6%-11%，第一站淋巴结转移率为0.7%-4.7%，第二站淋巴结转移率为0-2.4%。粘膜下癌淋巴结转移率为14.2%-26.8%，第一站淋巴结转移率为10.6%-18.9%，第二站淋巴结转移率为2.3%-8.9%。早期胃癌第三、四站淋巴结罕见有转移。同时发现在无淋巴结转移组，患者生存率与淋巴结清除范围成负相关。因此r2术式已不适合于所有早期胃癌患者。选择部分患者行局部切除术，可达到与r2术式相同的治疗效果，同时降低了术后并发症及死亡率。kitamura等认为粘膜癌≤2.0cm、隆起型粘膜下癌≤1.0cm者即可行局部切除术不加淋巴结清扫。切除范围仍遵循“3cm原则”。这样在彻底治愈早期胃癌的同时，降低了术后死亡率及并发症，患者生存质量得到提高。

六、早期胃癌腹腔镜手术

应用腹腔镜切除早期胃癌是90年代兴起的一门新的治疗方法，日本学者称之为“腹腔镜胃内外科”。具体操作方法为将腹腔镜三个套针经腹壁置入腹腔，然后穿透胃壁进入胃腔行早期胃癌切除术。ohagmi等应用腹貌合神离镜切除早期胃癌40例，切除标本面积为6.6±1.6cm×4.8±0.8cm，经组织学检查未发现癌残留。该方法具有以下优点：操作容易，创伤小，切除彻底，可详细进行组织学检查，同时对胃周可疑淋巴结可切除活检。应用腹貌合神离镜切除早期胃癌必须掌握以下适应症：粘膜癌、隆起型≤2.5cm、凹陷型≤1.5cm。术后定期内镜检查，密切随访。

七、早期胃癌内镜手术

内镜下切除早期胃癌始于80年代初期，首次应用于拒绝手术、患有严重并发症及高龄患者。随着早期胃癌检出率增加，尤其是粘膜癌增加，选择合适的病人行内镜下切除可达到完全治愈。常见的内镜切除法如下：①内镜下热探针切除法；②nd-yag激光切除法；③高频电流及微波切除法；④局部注射切除法。其中激光切除法应用较多，该法操作简单，切除彻底。热探针切除法可使局部创面凝固，止血效果好。局部注射切除法是在病灶边缘粘膜下注射生理盐水，使病灶隆起，然后用高频勒除器切除病灶。无论应用哪一种切除法，应遵循“2cm原则”，即标本缘距病灶边缘>2cm。hamada等认为，标本切缘距病灶边缘>2cm为完全根治性切除，否则为不完全根治性切除。如标本切缘查见癌为非根治性切除，应再次应用局部切除或胃次全切除术，以保证治疗效果。

内镜下切除仅适用于无淋巴结转移的早期患者，hiki认为隆起型粘膜≤2cm、凹陷型粘膜癌≤1.0cm为内镜下切除的绝对适应症。sano等认为，凹陷型（无壁内溃疡）和隆起型粘膜癌≤1.5cm、高分化为内镜下切除的适应症。切除范围应符合“2cm原则”，切除标本应详细进行组织学检查以确保治疗效果。

八、展望

随着影像学及内镜检查诊断水平的提高，早期胃癌尤其是粘膜癌、小胃癌、微小胃癌检出率的增加，所谓胃癌标准根治术式“r2术式”已受到挑战。早期胃癌手术模式正由大到小发生转化，局部切除、腹腔镜下切除及内镜下切除因其独特的治疗价值必将更多地应用于早期胃癌的治疗。

作者：山东省肿瘤防治研究院（250117） 郭洪亮综述 徐忠法审校

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