早期胃癌的内镜治疗进展
　　

　　自20世纪80年代以来，内镜已广泛用于早期胃癌的治疗，并逐步取代外科手术，其主要理由有：（1）因诊断技术的发展，内镜可检出较小（最大直径≤10mm）或微小（最大直径≤5mm）早期胃癌灶；（2）手术标本组织学检查结果提示绝大多数早期胃癌病例并无淋巴结的转移；（3）激光照射和黏膜剥脱活检术（strip biopsy）等新的内镜治疗技术的不断改进；（4）小胃癌内镜治疗常用于老年患者或原有其他疾病而手术高危者。近年来，早期胃癌的内镜治疗已取得了良好的疗效，使早期胃癌患者单纯局部治疗即可根治而不必行淋巴结清扫术，从而极大地提高了患者的生活质量。本文主要综述了早期胃癌内镜治疗适应证、方法、标本评价及多灶性早期胃癌和早期胃癌内镜治疗患者的随访研究进展。

早期胃癌内镜治疗适应证

　　早期胃癌内镜治疗与手术治疗的根本区别是前者对伴淋巴结转移灶不能清除。因此，内镜治疗只能用于无远处转移的早期胃癌患者。然而，治疗前准确地判断有无淋巴结转移较困难（目前，对有无淋巴结转移的判断主要依靠原发病灶的特征，即以组织病理学检查和手术标本为基础）。无淋巴结转移的早期胃癌特征表现如下：≤2cm的IIa型高分化腺癌；无溃疡且≤1cm的IIc型高分化腺癌；I型黏膜癌；≤5mm的IIc型未分化癌且无溃疡的非胃体癌。
目前，内镜切除的使用标准为高分化腺癌（≤2cm），无溃疡糜烂。对于小且无溃疡的低分化腺癌，因组织病理检查不足以证明有无淋巴结转移，且判断是否完全切除亦较困难，内镜治疗应谨慎。

早期胃癌内镜治疗方法

　　早期胃癌的内镜治疗技术目前可分为两组：一为组织破坏技术，如激光照射，电凝和乙醛注射；另则为组织切除术（如EMR）。组织破坏技术术前需明确的内镜诊断如癌灶的浸润深度和范围，多利用超声内镜（如EUS）。EUS评价早期胃癌浸润深度的准确率为83.1％，其中黏膜癌为80.4％，黏膜下浸润者为78.8％，而浆膜下或浆膜浸润者为94.4％；对形状判断的准确率较高：Iia+IIc型（88.9％），Iib型（100％），IIc型（86.8％）；但对淋巴结转移的判断准确率较差。，因此治疗结果并非尽如人意，故此方法不作为首选。组织切除的优点是癌灶标本可进行组织学检查以明确癌灶的范围与浸润深度，且治疗结果评价可以肉眼和组织学检查为基础，故此种方法可作为早期胃癌首选的治疗方法。 EMR中剥离活检术的方法如下，用内镜注射针将3～5ml高渗钠肾上腺素注入癌灶的黏膜下层，形成相似于Yamada II或III型隆起性病灶，从而使黏膜肌层和肌层分离，在双孔内镜下用把持钳穿过圈套器将突起提起，缚以圈套器，然后用高频电流将其切除。位于胃小弯，后壁，贲门或胃底的早期胃癌内镜切除仍较棘手，因这些位置很难操作切除装置。Tokoyama等用治疗食管静脉曲张的结扎装置来切除早期胃癌并初步报道了4例，取得了很好的疗效。方法：确定癌灶后，将高渗钠肾上腺素注入其黏膜下层，引导管滑入食管后，撤出内镜，沿引导管插入带有结扎装置的前视式内镜。吸引后使癌灶突起嵌入结扎装置的顶端，然后将一橡皮圈缚于突起组织的基底部。这种技术简单快捷（平均耗时40分钟），且无需使内镜贴近癌灶，切除的仅为均匀厚度的黏膜及黏膜下层而不会损及肌层。尽管这种方法需更换内镜，但置引导管于食管上端可减少疼痛且节约时间。

内镜切除标本评价

　　术前内镜不能准确地判断癌灶的大小、组织学类型、浸润深度以及有无淋巴结转移，因此内镜治疗癌灶的评价应以切除标本的检查为基础。内镜切除标本应常规作病理组织学检查，并每隔2mm连续切片，以确定切除是否完全以及病变的浸润深度。Hamada等认为，确定标本边缘无癌细胞存在应符合下列标准：（1）每一切片边缘均未见癌细胞；（2）各切片的长度应大于相邻切片中癌灶的长度；（3）癌灶边缘距切除标本的断端在高分化腺癌应≥1.4mm，中分化腺癌应≥2mm。然而，对一个2～3cm标本的所有切片均行组织学检查较繁琐。Tada等将标本用HA染色切片，若首尾两张切片均无癌组织，同时其他切片的两端均为正常的黏膜包括黏膜肌层，则可断定癌灶已完全切除。该方法仅限于高分化胃癌，对于低分化者，术后标本的细致检查还是必需的。对不完全切除的高分化腺癌可再做内镜切除治疗，而低分化腺癌应行外科手术治疗。当病理检查提示有黏膜下浸润或有残留时，应追加外科手术治疗。

多灶性早期胃癌

　　多灶性早期胃癌是指：（1）病灶在病理组织学上均为恶性；（2）每个恶性病灶周围均有正常胃壁组织相隔；（3）除外一个病灶向另外病灶的浸润或转移；（4）病灶浸润较深者或相同深度中病灶最大径较大者称之为主癌灶，其余的则为副癌灶。因检查方法的不同，多灶性早期胃癌的发生率2.07％～23％不等，其发生与胃黏膜的严重萎缩有密切关系。分化型多灶性早期胃癌中，不完全型未成熟的肠上皮化生黏膜可达56％。因此，对于胃有高度的黏膜萎缩、广泛弥漫性的肠上皮化生、不完全型未成熟的肠上皮化生，大肠型肠上皮化生或合并腺瘤等的患者，应注意多灶性胃癌的可能性。多灶性早期胃癌多见于老年人，其发病年龄明显高于单发癌，且在男性多见。通常，60岁以上的男性患者，尤其伴有肠黏膜化生的重度萎缩性胃炎，及胃有腺瘤者为多灶性早期胃癌的高危人群。 X线、内镜及EUS有助于多灶性早期胃癌的诊断。肉眼类型以凹陷型最常见，其次为隆起加凹陷型。对于高危人群，应仔细观察，以免漏诊。漏诊的多灶性早期胃癌的深度多在粘膜层；大小多在5mm以下；病变部位多数在胃体上部、幽门部及小弯处。多灶性早期胃癌与单灶性早期胃癌间有不同的生物学特征，因此治疗方法也不尽相同。鉴于内镜切除的适应证，目前切除胃多灶癌多为老年患者，病变以隆起型为主。亦可于随访中对副癌灶进行内镜下激光照射等。但缩小手术是目前治疗多灶性早期胃癌的主要方法，术后5年或10年生存率与单灶性胃癌根治术基本相同。
早期胃癌内镜治疗的随访

　　 为确定早期胃癌内镜治疗的价值，内镜随访是必须的。Tada等报道了249例（293个病例）内镜EMR治疗结果，完全切除者无一复发；内镜治疗组死亡率为11.7％，手术组为11.8％，5年生存率分别为88.1％和89.3％。Toyonaga等针对40例绝对适应证患者行Na－YAG激光治疗，38例根治；相对适应证中11/12例浅表隆起型早期胃癌根治；但激光治疗对于伴有黏膜下浸润的浅表凹陷型癌无效。Takekoshi回顾分析了308例早期胃癌EMR患者，发现仅有50％≥2cm Iia型，57％≥1cm IIc型可完全切除，266例一次性切除患者中，83.5％治愈。Yasuda等将激光照射作为EMR的辅助治疗以完全破坏癌组织，患者根治率可达94％。而穿孔、出血等并发症较少见。可见，对于符合适应证的患者，内镜治疗安全而有效。

　　 早期胃癌最重要的预后因素是淋巴结转移。早期胃癌淋巴结转移的最危险因素是较大的癌或浸润至淋巴管或黏膜下层。具有上述因素的淋巴结转移的早期胃癌患者应行淋巴结包括腹膜脂肪组织清扫，治愈率为99.7％，术后死亡率亦很低。因此，预防性淋巴结清扫是必要的。

　　 总之，内镜治疗早期胃癌是一种很有前途的方法，并发症少，复发率低，切除组织可作病理检查以明确治疗效果。且患者痛苦少，生活质量大大提高。因此若能严格掌握适应证，粘膜层早期胃癌完全可经内镜而非胃切除手术根治。

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