宫颈癌放射治疗技术的进展
　　

　　宫颈癌是我国常见的妇女恶性肿瘤。对早期的宫颈癌进行手术治疗已获得较好的疗效，对于局部晚期的病人仍以放疗为主要治疗手段，放疗和同步化疗是治疗局部晚期宫颈癌的标准治疗方法。近年来宫颈癌放疗技术有了明显的进展，主要表现在：（1）外照射引入了适形调强放疗技术，使肿瘤靶体积的剂量适形度更好，周围正常组织得到很好保护。（2）内照射开始应用以3D影像为基础的3D治疗计划设计，使得治疗更加精确。（3）在宫颈癌的影像诊断上提倡多应用MRI能更好地明确靶体积范围，并且应用MRI能很好地判断预后。在2005美国第47届 ASTRO会议上，上述主题都有报道。

　　近3年来每届ASTRO会议均有关于宫颈癌和其它妇科肿瘤调强放疗的报道，主要内容是应用调强放疗技术能明显地减少危及器官如直肠、膀胱和小肠以及部分骨髓的受照射体积，减少并发症。对于局部晚期宫颈癌采用放化疗同步方案，血液毒性是主要考虑的因素之一，来自芝加哥的L.K.Mell等对盆腔骨体积接受的剂量与血液毒性反应定量分析，结果显示，接受大于20Gy盆腔骨体积是预测血液毒性的明显影响因素，当盆腔骨V20大于75％时，II级以上的血液毒性反应会明显增加。进一步分析显示，盆腔下部分骨耻骨、坐骨、髋臼、近端股骨和L5及骶骨是更明显的影响因素。作者提出，通过优化IMRT计划使这些骨的剂量降低，可以减少WBC的下降。对于开展宫颈癌调强放疗，这是很好的建议。

　　来自芝加哥的J.D.Kochanski 等用肿瘤控制为endpoint，首先报道了应用调强放疗技术治疗宫颈癌的结果，从2000-2004年62例宫颈癌病人应用调强放疗，42例未手术， 18例手术后放疗。应用盆腔IMRT加腔内放疗，部分病人同步顺铂化疗。3年的DFS达到72.7％，12例病人复发。未手术病人的3年DFS为 67.8％，手术组病人的DFS为78.9％。妇科肿瘤应用IMRT的文章没有提到对肿瘤照射剂量的提高，反映的是对剂量适形度的改进，是通过对正常组织低剂量照射体积的增加来实现靶体积更好的适形度。因此，作者认为还需要更长时间的密切随访，才能看出IMRT剂量学优势的真正价值。应用IMRT 必然需要考虑放射治疗中和分次治疗期间的器官运动问题，Duke大学医学中心的K.A.Raj等报告了正常宫颈的运动范围，他们对10例29-83岁的非宫颈癌病人进行连续的MRI影像检查，发现70％的病人在20分钟内宫颈位置会随着膀胱的充盈程度变化，主要是向后上方移动，在前后方向上最大可移动 7.6mm，在头尾方向最大移动9.2mm，提示在进行宫颈癌IMRT对PTV的设计时需要考虑膀胱充盈和宫颈位置的变化。

　　 宫颈癌的根治性放疗必须加用腔内照射。在IIIb 期病人的多因素分析中，腔内放疗的应用是最重要的治疗因素。试图以外照射放疗或χ刀及у刀治疗取代近距离腔内后装技术都是错误的。目前宫颈癌近距离治疗的剂量学要求以ICRU38号报告为标准，以点剂量和某些面剂量（如60Gy）作为肿瘤剂量分析指标。这个报告发表已近20年，在目前有明显的局限性，与外照射技术的发展相比有明显的差距。宫颈癌近距离治疗不同治疗技术水平的要求是：
LEVEL 1：是最简单的治疗方法，治疗计划的选择以每次施源器植入前的临床检查为依据，按照检查所确定的病灶和子宫大小从已给定的治疗计划模式中选择合适的计划进行治疗，没有剂量的个体化和剂量的优化处理。施源器植入后为存档需要可拍摄χ篇。目前国内许多医院处于此水平。

　　 LEVEL 2：是目前仍较先进的水平，在施源器植入前根据临床检查确定病灶大小和局部扩展情况，选择施源器大小类型，应用χ线影像重建施源器和OAR参考点的空间位置，进行治疗计划的设计，应用步进源技术按照靶区的大小和OAR的剂量限制优化改进剂量分布。治疗计划以体积和点剂量为基础。

　　 LEVEL 3：是先进的精确治疗水平。应用可用于CT/MRI的施源器，在施源器每次植入后进行断层影像扫描，在三维影像上描绘靶体积和危及器官的位置，以三维影像为基础设计治疗计划，可进行靶体积和OAR的剂量优化，用DVH分析判断。整个过程复杂费时，但能精确显示靶区和OAR剂量，利用新的标准进行剂量评估。在本届ASTRO会议上，来自Birmingham的R.Y.Kin等报告了将三维HDR近距离治疗和IMRT结合治疗宫颈癌的剂量学分析文章，在过去的研究中他们认为应用常规的HDR近距离治疗和IMRT结合治疗宫颈癌的剂量学分析文章，在过去的研究中他们认为应用常规的HDR近距离治疗仅能包括 56.8％的GTV，将IMRT与3DHDR结合应用可以将GTV的V95％达到92.2％。这个结果从剂量学分析是很令人鼓舞的，但临床应用很费时，不易推广。

　　 2004年GEC-ESTRO成立了GYN工作组，专门研究3D影像特别是以MRI为基础的宫颈癌近距离治疗计划设计问题，目的是根据临床的实践提出可供交流比较的3D近距离治疗的基本概念和术语。在研究时考虑了近距离治疗主要作为宫颈癌治疗的一部分，靶区在诊断时，近距离治疗开始时和治疗期间的变化，按照肿瘤负荷和复发的危险程度，分为三个CTV：高危CTV、中危CTV和低危CTV。需要在诊断和每次近距离治疗时系统描述GTV和CTV。其提出的
GTV和CTV的概念与外照射的概念不同。GTV：在3D近距离治疗计划中可分为诊断时GTV和近距离治疗时GTV。前者指在治疗前诊断时由临床检查和影像学资料特别是MRI所见到的肿瘤范围，表示为GTVD。后者指在每次近距离治疗前检查所见的GTV，表示为GTVB1，GTVB2……当病人只进行近距离治疗时，GTVB等于GTVD。High Risk CTV（HR CTV）：在每次近距离治疗时描述。是表示高肿瘤负荷区，为肉眼可见肿瘤区，包括全部宫颈和近距离治疗前认定的肿瘤扩展区。HR CTV的剂量按肿瘤体积、分期和治疗方式确定。Intermediate Risk CTV（IR CTV）：在每次近距离治疗时描述。表示明显的显微镜下肿瘤区，是包绕HR
CTV的5～10mm的安全边缘区。此安全边缘的确定需要参考原肿瘤大小，位置，可能的肿瘤扩展和肿瘤治疗后的退缓情况以及治疗方式。Low Risk CTV（LR
CTV）：指可能的显微镜下肿瘤播散区，可用手术或外照射处理，在近距离治疗时不具体描述。GEC-ESTRO的报告对即将广泛应用的宫颈癌3维计划近距离技术起很重要的作用，可能将从根本上改变过去妇科近距离后装治疗的剂量学观念。

　　 MRI在宫颈癌的诊断和治疗后疗效判断的价值受到人们更多的重视。MRI对于显示盆腔组织是有优势的，能比较好地显示肿瘤与周围器官的相互关系，特别能显示轴位，矢状位和冠状位影像，矢状对于照射野设计有帮助，在本次ASTRO会议上W.T.Yuh等报道应用MRI动态观察肿瘤体积变化，判断治疗效果。治疗79例病人，在治疗前、治疗中（2-2.5周）、治疗后（4-5周）、治疗结束1-2月后进行MRI检查。随访6.2年，分析3D肿瘤变化。结果显示，在放疗40-50Gy时，肿瘤残存体积为原治疗前体积的20％以上时，肿瘤的局部控制率和存活率均较差；放疗后1-2月，如果肿瘤体积仍残存原体积的 10％以上时，无病存活率仅为16.7％，而在10％以下者为78.3％。从上述结果可以看出，用MRI预测肿瘤控制率和长期生存率是非常有益的。

宫颈癌的放射治疗
　
　　宫颈癌是妇女常见恶性肿瘤之一，随着防癌普查、节制生育、卫生知识普及。近年来，国内外资料均显示其发病率有明显下降。但年轻妇女发病呈上升趋势，宫颈癌绝大多数为鳞状细胞癌，其次为腺癌。

　　 宫颈癌的临床症状为早期有接触性阴道出血和分泌物增加，进一步发展有不规则阴道出血，排液呈水样或粉红，持续性。到晚期有继发感染，分泌物有恶臭，腰酸及下腹痛，大小便不正常甚至下肢浮肿。

　　 早期宫颈各部分粘膜有糜烂或小结节，进一步发展肿瘤占据全宫颈，并向周围穹隆扩展侵犯，从穹隆再向阴道扩展，或扩展到两侧宫旁，累及盆壁压迫输尿管引起肾盂积水，还可通过淋巴系统转移到髂脉管、腹主动脉旁及左锁骨上。肿瘤向前扩展累及膀胱向后扩展侵犯直肠，皆为晚期表现。首先，要进行妇科检查，医生根据情况可作宫颈刮片、组织咬检、盆腔及腹部B超等。

　　 宫颈癌如早期就诊治疗得当是治疗率较高的疾病。传统治疗手段主要有两种：手术和放射治疗。近几年，以铂类为主的化疗也列为主要的辅助治疗，下面仅介绍放射治疗。

　　 早期宫颈癌选手术治疗也可选放射治疗，其疗效是一样的。中晚期手术不易切净应以放疗为主，如选择手术，会很快复发，导致治疗失败。放射治疗宫颈癌有上百年历史可以说是方法娴熟，疗效肯定。方法有两种。一是腔内照射，主要针对宫颈、宫体、阴道及近宫旁组织，放射源过去用镭，现在用钴－60、铯－137、铱－192后装治疗机。二是外照射，主要针对盆腔区域淋巴结及盆腔组织，放射源可用钴－60治疗机或医用直线加速器。以上两种方法可根据病情先后交替并用，互相补充。

　　 腔内加温治疗宫颈癌。利用微波腔内加温治疗宫颈癌是天津市肿瘤医院特色，已有20余年历史，先后治疗数百例病人。它与放疗合并有以下优点：

　　①可减少腔内照射剂量1/2

　　②腔内加温对大出血病人有很好的止血疗效

　　③肿瘤消退快、疗效巩固。

　　④提高宫颈癌治疗率约20％

　　⑤降低放疗并发症50％

　　⑥防止阴道狭窄及粘连

　　宫颈癌治疗后可生存5年，可治愈且很少再复发或转移。各期5年治愈率为早期宫颈癌95％，中期70～80％，晚期40～50％或0～25％。期别越早治愈率越高。

宫颈癌放射治疗并发症：

　　1、放射性直肠炎，大便次数增多有下坠感一般较轻，可用药物对症治疗。严重的有大便带血，发生在疗后一年左右，调整饮食、口服肠道消炎和止血药可治疗。

　　2、放射性膀胱炎，小便次数多、尿急、尿痛，一般轻微症状服些消炎药可治疗。严重的在放疗后，数年发生尿血，一般需保守治疗消炎止血。

　　3、阴道纤维粘连，一般放疗后定期复查，可避免。

　　4、阴道狭窄，老年人多见，严重可发生阴道闭锁。

文章来源：CSCO通讯

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