早期乳腺癌根治术后辅助放射治疗的研究
　　

中国医学科学院肿瘤医院 余子豪 王淑莲 吴君心 惠周光

【摘要】目的 探讨早期乳腺癌根治术后辅助性放疗的适应证、剂量分割方案及照射技术。 方法： 对本院早期乳腺癌根治术后接受辅助性放疗的患者做回顾性分析，与同期病例进行比较、分析。 结果 1. 我院 1983 ～ 1991 年间收治早期乳腺癌根治性手术后患者 605 例。对腋窝淋巴结转移 1~3 个患者，单纯术后全身治疗的 10 年局部区域复发率、总生存率和无瘤生存率分别为 0 ％、 91.7 ％和 88.9 ％，加做术后放射治疗者分别为 4.7 ％、 90.4 ％和 77.2 ％，两者无显著性差异（ P >0.05 ）。腋窝淋巴结转移 3 4 个的患者单纯术后全身治疗组局部区域复发率高达 40.1 ％，加作术后放射治疗时降为 15.1 ％，差异有极显著性 ( P =0.001) ，术后放射治疗还使总生存率 54.4 ％提高为 67.1 ％；无瘤生存率 30.5 ％提高为 57.3 ％，差异均有显著性（ P =0.04 和 P =0.001 ）。 2. 1987 年 1 月到 1993 年 1 月在我院进行术后放疗的早期乳腺癌病例 367 例，术后放射治疗应用了三种剂量分割方案，即：（ 1 ）常规分割：每次 200 cGy ，每日 1 次，每周 5 次，总剂量 5000cGy/25 次 /5 周。（ 2 ）隔日照射：每次 300cGy ，隔日照射，每周 3 次，总剂量 4500cGy/15 次 /5 周。（ 3 ）快速照射：第 1 天和第 3 天各照射 1 次，每次 500cGy ，第 15 天和第 17 天各照射 1 次，每次 650cGy ，总剂量 2300cGy/4f/17d 。中位随访 62.7 个月，各组的局部区域复发率分别为 2.7% 、 2.8% 和 2.4% 。放射性肺纤维化发生率无统计学差异。通过 LQ 模型的换算，支持乳腺癌增殖慢、 α/β 值低于 4Gy 的观点。（ 3 ）三维剂量学比较显示两野切线照射技术对靶区的包含度及剂量分布的均匀性比电子束垂直照射的好；但电子束照射对心肺的保护比两野
一、早期乳腺癌根治术后辅助性放疗适应证的研究
乳腺癌根治术后辅助放射治疗能降低局部区域复发率，目前普遍认为原发肿瘤 3 5cm 或腋窝淋巴结转移 3 4 个的患者在术后辅助性化疗后，局部区域复发率仍较高，是乳腺癌术后放射治疗的适应证。
我院于 1983 ～ 1991 年间对 605 例乳腺癌患者（ T1-2N0-1Mo ）在根治术后做辅助性放疗，应用 6MV-X 、 6MeV-E 、 14MeV-E 射线治疗，照射部位包括区域淋巴引流区和 / 或胸壁，照射剂量 D T 45~50 Gy 。随诊时间 1~183 个月 , 中位随诊时间 95 个月。 605 例患者的临床特点见表 1 。


分析结果表明，术后放射治疗在全身治疗的基础上，使腋窝淋巴结转移 3 4 个的患者疗效有显著提高。腋窝淋巴结转移 1~3 个患者，单纯术后全身治疗的 10 年局部区域复发率、总生存率和无瘤生存率分别为 0 ％、 91.7 ％和 88.9 ％，加做术后放疗者分别为 4.7 ％、 90.4 ％和 77.2 ％，两者无显著性差异（ P >0.05 ）。腋窝淋巴结转移 3 4 个的患者单纯术后全身治疗组局部区域复发率高达 40.1 ％，加作术后放射治疗时降为 15.1 ％，差异有极显著性 ( P =0.001) ，术后放疗还使总生存率由 54.4 ％提高为 67.1 ％；无瘤生存率由 30.5 ％提高为 57.3 ％，差异均有显著性（ P =0.04 和 P =0.001 ）。
本组结果显示：在乳腺癌术后接受正规的辅助化疗的情况下，不主张对所有早期乳腺癌患者进行常规术后放射治疗，放射治疗对腋窝淋巴结转移 ≥4 个的患者，能降低局部复发率，提高无瘤生存率和总生存率。
二． 乳腺癌根治术后放射治疗剂量分割方案的临床研究
乳腺癌术后放疗多采用常规分割方式治疗 50Gy/25 次 /5 周。近年来，随着放射治疗技术的进展，特别是适形放疗技术及调强放疗技术的应用，正常组织能得到更好地保护，出现了缩短放疗疗程的趋势，目的是与术后化疗能更好地衔接；减轻病人的治疗负担，更好地利用资源。
1987 年 1 月至 1993 年 1 月在我院进行根治术后放疗的早期乳腺癌患者 367 例，其中 307 例还接受了辅助性化疗或内分泌治疗。
根据术后放射治疗不同的剂量分割方式，分为三个组：常规分割组 (A 组 ), 每次 200 cGy ，每日 1 次，每周 5 次，总剂量 5000cGy/25 次 /5 周，共 149 例。隔日照射组 (B 组 ) ：每次 300cGy ，隔日照射，每周 3 次，总剂量 4500cGy/15f/5 周，共 177 例。快速照射组 (C 组 ) ：第 1 天和第 3 天各照射 1 次，每次 500cGy ，第 15 天和第 17 天各照射 1 次，每次 650cGy ，总剂量 2300cGy/4f/ 17d ，共 41 例。
常规分割组、隔日照射组和快速照射组的年龄分布、 T 分期、病理类型、放疗部位都相似。腋窝淋巴结转移情况中隔日照射组的 N 0 病例少于另外两组，快速照射组的化疗例数较多。随访时间为 15-102 个月，中位随访时间 62.7 个月。全组局部区域野内复发 10 例（ 2.7% ）， 复发部位为胸壁 8 例，锁骨上区 1 例，腋窝 1 例。常规组、隔日照射组、快速照射组的野内复发率分别为 2.7% 、 2.8% 、 2.4% 。 差异无显著性 ( P >0.05) 。全组病人的５年总生存率和无瘤生存率分别为 89.6 ％和 87.4 ％。常规分割组、隔日照射组和快速照射组的 5 年无瘤生存率分别为 90.8% 、 86.5% 、 84.6% ，三个组间无统计学差异（ P =0.16, χ 2 =3.55 ）。
为了便于比较生物学效应，通过 L-Q 模型计算常规分割组、隔日照射组和快速照射组的等效生物剂量（ BED ）值。根据文献报道，乳腺癌细胞的 α/β 值取为 4Gy 或 2Gy 。因此将乳腺癌的 BED 值分别按照 α/β 值为 2Gy 和 4Gy 进行了计算。正常组织的早反应组织和晚反应组织的 α/β 值分别取 10Gy 和 3Gy 。


结果表明，肿瘤细胞的 α/β 取 4Gy 时，快速照射组的 BED 明显低于其它两组，而当 α/β 取 2Gy 时快速照射组的 BED 则接近于其它两组。隔日照射组的 BED 最高。常规分割组、隔日照射组和快速照射组的急性放射性 Ⅱ 度皮肤反应的发生率分别为 10.3% 、 5.7% 和 0% ； 3 组中在 3 年内有胸片定期复查的病例数分别为 100 例、 123 例和 35 例，由于放射引起肺尖部的局部肺放射性纤维化分别为： 41 例（ 41% ）、 63 例（ 51.2% ）和 14 例（ 40% ）。
快速照射分割方式属于高剂量大分割放疗 （ Hypofractionation ）范畴，法国 Baillet 首先报道了 230 例乳腺癌随机分组的结果，大分割照射组（ 23Gy/4f/17d ）局部区域复发率为 7% ，而对照组（ 45Gy/25f/33d, 分次剂量 180cGy ）为 5% ，二者无统计学差异。应用 L-Q 模型计算大分割照射组的 BED 肿瘤 只有 90Gy ，略低于常规照射组的 BED （ 100Gy ），而与常规分割法总量 4500cGy 的相似。理论上，这种分割方式有可能造成局部控制率的降低，但从 Baillet 的报告及我院的资料来看，其实际治疗效果并未明显降低。 Whelan 对 18 个随机对照研究作了荟萃分析，其中放射治疗的剂量分割方案较多，比较放射治疗剂量 ≥45Gy 与＜ 45Gy 对于生存的影响未能显示出统计学意义（ P ＝ 0.60 ）， Ragaz 在另一项前瞻性研究中对乳腺癌伴腋淋巴结转移的患者在改良根治术后做放射治疗的剂量为 35 ～ 37.5Gy/16F/3 ～ 4W ，其 BED 肿瘤 值为 54.1 ～ 59.4Gy ，与本研究中的快速照射组非常接近，结果放疗 + 化疗组比单纯化疗组复发率减少 33% ，无瘤生存率明显提高，证明了这种放射治疗剂量分割方案的有效性。
本组结果提示，早期乳腺癌根治术后快速照射的初步疗效与常规分割放疗的疗效无明显差异，但需在临床上对更多的病例作进一步观察才能作出肯定的结论。
三、乳腺癌根治术后胸壁照射，不同技术的剂量学比较
乳腺癌作术后辅助性放疗时，胸壁为主要的靶区。临床上普遍采用的照射技术为 X 线两野切线照射或高能电子束垂直照射。我们对这两种照射技术通过三维治疗计划系统进行剂量学比较。胸壁照射靶区定义为：上界为锁骨头下缘水平，下界为对侧乳腺皱襞下 2cm ，内界为体中线，外界为腋中线，前界为胸壁皮肤表面，后界为内外界连线除去肺组织。胸壁靶区均包括手术疤痕在内。切线照射时用 6MV-X ，两野对穿照射，全程加 1cm 厚填充物。电子线照射时采用 6MeV-E ，垂直照射，前 30Gy 加 0.5cm 厚填充物。胸壁靶区剂量比较见表 3 。同侧肺及心脏的剂量学比较见表 4 及表 5 。从上述剂量学比较显示两野切线照射技术对靶区的包含度及剂量分布的均匀性比电子束垂直照射的好；但电子束照射对心肺的保护比两野切线照射技术好。

参考文献略

<-上一页  下一页->